明知有異常、失去動力,還一直前進
天啊,他是有什麼問題嗎
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獨/普悠瑪通聯紀錄完整曝光 司機員一路求援43分鐘 | 普悠瑪出軌究因 | 社會 | 聯合新聞網
瑞士奶酪理論,又稱瑞士起司理論(Swiss Cheese Model)是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年提出來的。主要是講,瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的空洞位置不同,光線透不過。只有在很極端的情況下,空洞剛好連成一直線,才會讓光線透過去。
Although the Swiss cheese model is respected and considered to be a useful method of relating concepts, it has been subject to criticism that it is used too broadly, and without enough other models or support.[2]
「在災難管理或是病人安全的落實上,有名的瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model)告訴我們:一件錯誤的形成,來自於層層防護的失控。災難並不是單一原因所造成的,而要防範災難的發生,也絕非以過於化約的方式予以懲罰而已。普悠瑪鐵路事故令人難過,然而,我們的社會若是持續瀰漫著想要趕在第一時間抓到元兇的社會氛圍,或是球員兼裁判的組織文化,以及媒體辦案的風氣,其實都無益於未來大眾的安全與利益。」
事件發展迄今,我儘可能不發聲,不獵巫、不捉替死鬼,但也不政治正確發言,立即指向結構、體制什麼的。待事情更明朗化後作檢討才顯周延。時間也許是熱度過後,但那才是必要。
事件發展迄今,我儘可能不發聲,不獵巫、不捉替死鬼,但也不政治正確發言,立即指向結構、體制什麼的。待事情更明朗化後作檢討才顯周延。時間也許是熱度過後,但那才是必要。