For Diabetics, Health Risks Fall Sharply
By SABRINA TAVERNISE and DENISE GRADY
Rates of heart attacks, strokes, kidney failure and amputations dropped over the past two decades, federal researchers said.
糖尿病患者並發心梗中風比率下降
健康2014年04月18日
糖尿病困擾着成千上萬的美國人。周三，聯邦機構的研究人員首次通報了全國範圍內對抗最具破壞性的糖尿病併發症取得的總體進展，發現心肌梗死、中風、腎衰竭和截肢的幾率在過去二十年里顯著降低。
研究涉及的時間是從1990年到2010年。在這期間，下降最顯著的是心肌梗死和死於高血糖的幾率，降幅超過60%。儘管研究人員掌握的分佈不均的跡象表明，最近幾年糖尿病患者的結局一直在改善，但發表在《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of Medicine)上的這項研究也記錄了一些令人驚訝的進展。
「這是第一次有真正可信、準確的數據表明，降低風險的所有努力得到了回報，」未參與該研究的馬薩諸塞州總醫院糖尿病中心(Diabetes Center at Massachusetts General Hospital)主任戴維·M·內森(David M. Nathan)博士說，「考慮到糖尿病是這個千年的頭號慢性流行病，這是非常重要的發現。」
在研究涉及的時期里，美國的糖尿病患者人數增加了兩倍多，現在接近2600萬人。新增患者幾乎都是II型糖尿病患者。II型糖尿病通常與肥胖有關，是一種更常見的糖尿病類型。另外還有7900萬美國人患有前驅糖尿病，也就是說他們發展成糖尿病的風險很高。
該研究報告由來自疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的研究人員撰寫。他們估計，在每年的醫療成本中，大約1760億美元（約合1.1萬億元人民幣）被用在了糖尿病及其併發症上。這項研究衡量了I型和II型糖尿病的結果。
研究人員稱，相關幾率的下降是多年來致力於改善II型糖尿病患者健康的結果。健康專家稱，醫生現在能更好地控制可能會導致併發症的風險因素，比如用藥物控制血糖、膽固醇和血壓。而且，教育患者的廣泛努力已經提高了他們照顧自己的能力。同時，醫務人員會追蹤糖尿病患者的進展，並幫助引導那些偏離軌道的人，這項大規模的行動已經開始見效。
「這些結果相當不錯，」艾默里大學(Emory University)藥學和流行病學教授K·M·文卡特·納拉揚(K. M. Venkat Narayan)博士說，「現在有充分證據表明，我們正在更好地照料糖尿病患者。人們的意識大大地增加了，醫療保健背景下的協調護理非常受重視。」納拉揚教授是糖尿病方面的專家，沒有參與研究。
疾病控制與預防中心資深流行病學家、該研究報告的第一作者愛德華·W·格雷格(Edward W. Gregg)說，為了全面了解糖尿病的後果，研究人員使用了四個數據集——國民健康訪問調查(National Health Interview Survey)、全國醫院出院調查(National Hospital Discharge Survey)、美國腎臟數據登記系統(United States Renal Data System)和人口統計(Vital Statistics)，時間跨度長達20年。
格雷格博士表示，該研究依靠大量的樣本，其中包括了發生過心肌梗死的數十萬人樣本，以及死於高血糖的數千人樣本。
「這是我們首次將很長一段時間內的全部數據彙集起來，」格雷格博士說。他指出，心臟病曾遠超其他各種併發症成為最常見的糖尿病併發症，現在已經降到了與中風同樣的水平。中風的發病率也有所下降。
「心肌梗死和中風發病率下降的幅度之大，讓我們有點意外，」他說。
除心肌梗死和高血糖致死的幾率降低外，該研究還發現，中風和下肢截肢——包括大腿和小腿、腳踝、腳和腳趾截肢——的幾率降低了大約一半。終末期腎衰竭的幾率下降了大約30%。該研究沒有考察另一種關鍵的糖尿病併發症——失明。
然而，格雷格博士也提醒，美國的糖尿病患者人數仍在增加。「我們必須找到複製這些成功的辦法，首先是把相關知識運用到糖尿病預防中，」他說。
數據顯示，併發症發病率的下降始於1995年前後，隨着時間的推移，這種下降一直在緩慢但卻穩定地持續着。格雷格博士表示，導致這種結果出現的因素因併發症種類的不同而不同。更好地控制血糖起到了作用。控制血糖在降低截肢和終末期腎病的幾率方面，尤其有效。吸煙的減少，以及更多地使用他汀類藥物降低膽固醇，更多地用其他藥物控制血壓，都是導致心肌梗死和中風發病率減小的因素。
研究人員指出，普通人群心肌梗死發病率也出現了大幅下降，導致這種變化出現的原因相同。但儘管自1990年以來，沒有糖尿病的人的心肌梗死發病率減少了31%，有糖尿病的人的心肌梗死發病率卻減少了68%。
糖尿病治療新策略2012
在
人們普遍對何種糖尿病療法最有效感到不確定、並且擔憂當前的治療策略對某些患者可能弊大於利的情況下﹐研究人員正在嘗試治療II型糖尿病的新方法。糖 尿病被許多專家視為是一個公共健康危機﹐患病人數達數以百萬計﹐其中大多數為體重超重的人。6月份發表在《糖尿病護理》(Diabetes Care)雜志上的糖尿病治療最新指引建議醫生要根據患者的年齡、總體健康狀況甚至是個人偏好來改變治療方案。該指引建議﹐醫生要避免強迫患者將血糖降至 標準的目標水平。例如﹐該指引提出﹐制定一個非常低的血糖水平目標或許適用於年輕患者﹐但是採取更溫和的治療方法對年紀較大的患者效果或許會更好。
美 國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所(Mayo Clinic)的糖尿病專家維克多•蒙托里(Victor Montori)說﹐“關於什麼是重要因素﹐我們應該要不那麼固守成規﹐要願意接受不同的方法﹐並讓患者（在決定治療方案上）擁有話語權。”蒙托里並未參 與撰寫這份新指引﹐但他對這個新方向持支持態度。
對於某些患者而言﹐另外一個獲得較廣泛認可的治療方法是施行可大幅降低體重的減肥手術。雖然嚴重併發症風險會隨之產生﹐但近期一些研究顯示該手術能使血糖水平迅速降低﹐常常可使患者停用大部分或全部在服的糖尿病藥物。
有 些專家也對逐漸增強藥物療法強度的益處提出質疑﹐這一獲得廣泛認可的方法在最新的指引中也再次得到肯定。該療法的目的是要維持患者的血糖水平﹐同時也要跟 上糖尿病會不斷加重的這種特性。其中﹐位於達拉斯的德克薩斯大學西南醫學中心(UT Southwestern Medical Center)的研究人員在最近一次小規模研究中提出﹐早早採用高強度療法治療糖尿病會更好。
美國目前有2400多萬II型糖尿病患者﹐該類型糖尿病通常與體重超重或是久坐不運動的生活方式存在關聯。據估計﹐II型糖尿病的患病人數到2025年可能會翻番。
患 糖尿病後﹐人體會無法有效地利用胰島素或是無法分泌足量的胰島素來使我們從食物中攝取的葡萄糖發生代謝﹐從而導致血糖水平高於正常水平。糖尿病若沒有控制 好會引發一些慢性併發症﹐包括心臟病、中風、腎衰竭、神經損傷、失明和會導致截肢的血管問題等。這使糖尿病成為藥物所引發的最易使體質變差的諸多症狀的前 兆。美國糖尿病協會(American Diabetes Association﹐簡稱“ADA”)的數據顯示﹐美國用於治療糖尿病的費用以及與該疾病相關的生產力的損失每年達到1740億美元左右。ADA為一 家教學和研究機構﹐其與歐洲糖尿病研究協會(European Association for the Study of Diabetes)合作制訂了這份糖尿病治療新指引。
關於嚴格控制血糖水平的益處一直存在一些相互抵觸的研究結果﹐這也加大了何種糖尿病 療法最有效這一問題的不確定性。一些常見的糖尿病藥物具有副作用﹐例如體重增加、骨質疏鬆﹐甚至還有引發某些癌症的小風險。此外﹐一些數據也顯示﹐採取激 進療法來嚴格控制住葡萄糖含量（直到最近還被認為是一個理想的目標）可能會造成患者有些時候血糖低的麻煩問題（即低血糖症）﹐也可能會加大出現嚴重心臟問 題的風險。
儘管現有的藥物都能改善血糖水平﹐但仍然缺乏有關它們是否真能阻止或延遲糖尿病的慢性併發症進一步加重的數據。
ADA科學與醫學事務主席、新奧爾良杜蘭大學醫學中心(Tulan University Health Sciences Center)內分泌學主任薇薇安•馮塞卡(Vivian Fonseca)認為﹐必須根據病人的情況制定專門的治療目標和選擇藥物。
對 於大多數新近被診斷患有II型糖尿病的患者﹐首先展開的系列療法就是改善飲食和鍛煉習慣以降低血糖水平﹐同時醫生常常還會給他們開一種名為二甲雙胍的治療 糖尿病的基本藥物。不過﹐如果患者的血糖水平只是溫和上升﹐他們可能要先試著改善自己的生活習慣六個月時間﹐以看看是否能在用藥之前控制住糖尿病。
ADA 稱﹐糖化血紅蛋白(HbA1c)水平低於7%的糖尿病患者通常會被認定血糖受到控制。新發佈的指引也認為這一水平比較理想。但是﹐指引中還提到﹐年紀較 輕、新近被診斷患病、強烈希望自身長壽的患者可能要把血糖控制在接近6%的更低水平。這一比較激進的治療方案可能會更好地防止糖尿病加重。
新指引稱﹐對於易患嚴重低血糖症的老年患者或是可能已經患有心血管疾病的患者﹐目標可以放鬆一些﹐8%甚至是略高一些的血糖水平就足夠了。這可能會減輕藥物副作用帶來的負擔。
如 果患者服用二甲雙胍、外加改善飲食和運動都不能控制住血糖水平﹐指引建議他們要另外再服用一種糖尿病藥物﹐可以是默克公司(Merck & Co.)生產的西他列汀、武田製藥(Takeda Pharmaceuticals Co.)的艾可拓、諾和諾德(NovoNordisk)出產的利拉魯口或賽諾菲 (Sanofi)的胰島素藥物來得時。
由於幾乎沒有什麼 試驗將這些藥物的長期藥效進行比較﹐新指引建議醫生和病人要討論各種藥物的利與弊。比如說﹐梅奧診所開發了一個可讓患者記錄體重變化、費用、低血糖風險、 驗血要求以及副作用等因素的在線工具。該醫院的蒙托里醫生稱﹐擔心體重增加問題的患者（這也是糖尿病患者最大的擔憂）可能要遠離主要副作用就是增加體重的 藥物。
通常說來﹐許多糖尿病患者會依次經歷三級或四級治療方案﹐最終會加上胰島素注射來控制他們的血糖。德克薩斯大學西南醫學中心的研究 人員認為﹐這種逐漸增強的治療策略對於改變糖尿病的發展進程幾乎沒有什麼作用﹐而且它還意味著患者自己分泌胰島素的β細胞會持續暴露於高血糖風險之下。
德 克薩斯大學西南醫學中心的研究員伊爾迪科•林格維(Ildiko Lingvay)上個月在ADA年度會議上公佈了一項研究結果。他說﹐當患者一開始得到有效診斷並且保留了β細胞的機能時﹐兩類使用了胰島素和藥物的更加 激進的治療方案就可以啟動。這項研究涉及58名患者﹐持續了三年時間。在該治療方案中﹐研究人員會對所有患者進行三個月的胰島素注射和二甲雙胍治療﹐隨後 會隨機為患者實施同樣的治療方案或是實施由三種口服藥組成的組合治療方案﹐治療時間持續了三年多。這項研究存在一些重大的不足之處﹐包括患者人數少、缺乏 後續接受了標準治療的控制組來比較二者之間的優點和副作用。
林格維稱﹐“在我們中心我們從診斷之初就對患者實施高強度治療﹐我們不懷疑從長遠來看它能夠產生效果。”
其他一些在早期就利用胰島素治療患者的研究項目﹐其效果最多只能說好壞兼有。在德克薩斯大學西南醫學中心的那項研究中﹐兩種治療方案中的患者體重均有所增加。
位 於波士頓的哈佛大學附屬喬斯林糖尿病中心(Harvard-affiliated Joslin Diabetes Center)的研究員戈登•威爾(Gordon Weir)認為﹐利用短期（幾週或幾個月時間）胰島素治療方法促使血糖回降至安全水平可能最終會被證明是有效的方案並成為一種治療策略。
儘管如此﹐總體而言﹐威爾博士稱受到超重和肥胖問題強烈影響的糖尿病是一個極難解決的問題。他說﹐“如果我們能有一種治療肥胖的絕佳方法﹐那將會產生巨大影響。”
RON WINSLOW
New Strategies For Treating Diabetes
Researchers are trying new
approaches to treat Type 2 diabetes amid widespread uncertainty about
the most effective therapies and concerns that current strategies might
be doing some patients more harm than good.
New guidelines for treating the disease, which many experts consider a public-health crisis among millions of mostly overweight individuals, suggest doctors vary treatments depending on a patient's age, general health and even personal preferences. The recently updated guidelines recommend that doctors back away from pushing patients to get their blood sugar down to a standard targeted level. Aiming for a very low blood-sugar level might be appropriate for a younger person, for example, while older patients might do better with a less aggressive approach, according to the guidelines, published in June in the journal Diabetes Care.
'We need to be less dogmatic about what matters and be open to different approaches and give patients a voice' in treatment decisions, says Victor Montori, a diabetes specialist at Mayo Clinic, in Rochester, Minn., who wasn't involved with writing the guidelines but supports the new direction.
Another approach gaining wider acceptance for some patients is the use of bariatric surgery, which results in dramatic weight loss. Though it comes with risk of serious complications, the operation has been shown in recent studies to lead to a rapid lowering of blood sugar, often enabling patients to go off most or all of their diabetes medicines.
Some experts also are questioning the benefits of gradually stepping up the intensity of drug therapy, a widely accepted approach that was reaffirmed in the latest guidelines. The aim is to maintain a patient's blood-sugar level while keeping up with the progressive nature of the disease. But researchers at UT Southwestern Medical Center in Dallas, for instance, argue in a recent small study that hitting the disease early and hard is better.
More than 24 million Americans have Type 2 diabetes, the version of the disease usually associated with being overweight and living a sedentary lifestyle. By some estimates the number could double by 2025.
In diabetes, the body isn't able to effectively use insulin or to make enough of it to metabolize glucose in the food we eat, resulting in higher than normal levels of blood sugar. Heart attacks and strokes, kidney failure, nerve damage, blindness and vascular problems leading to amputation are among the long-term complications when the disease isn't well controlled. That makes diabetes a precursor to many of medicine's most debilitating conditions. Annual costs for treatment and loss of productivity associated with the disease are about $174 billion, according to the American Diabetes Association, an education and research association that devised the new treatment guidelines in collaboration with its counterpart the European Association for the Study of Diabetes.
There have been conflicting findings over the benefits for patients of keeping blood sugar strictly controlled, helping to fuel uncertainty about how best to treat the disease. Some popular diabetes drugs come with side effects─including weight gain, bone loss and even a small risk of certain cancers. And some data have shown that aggressive efforts to achieve tight glucose control, until recently considered a desirable goal, can lead to troubling episodes of low blood sugar called hypoglycemia or to increased risk for serious heart-related problems.
Although available drugs all improve blood-sugar levels, there is a lack of data to show whether they actually prevent or delay development of diabetes' long-term consequences.
'The goal for treatment and the choice of individual drug must be personalized depending on the patient,' says Vivian Fonseca, the ADA's president for science and medicine and chief of endocrinology at Tulane University Health Sciences Center, in New Orleans.
For most patients newly diagnosed with Type 2 diabetes, the first line of therapy is to improve diet and exercise habits to reduce blood-sugar levels. Usually metformin, a basic diabetes medication, is also prescribed. But patients with only mildly elevated blood-sugar levels may try to improve their health habits for up to six months to see if they can control the disease before beginning medication.
Blood sugar is typically defined as being under control for diabetic patients when it is below 7%, using a measure known as hemoglobin A1c, or HbA1c, according to the ADA. Under the new guidelines, that level is still desirable. But younger, newly diagnosed and well-motivated patients with a long life expectancy may want to aim for even lower levels, closer to 6%, according to the recommendations. Such aggressive therapy is expected to better keep the disease from progressing.
For older patients vulnerable to severe hypoglycemia or who may already have advanced cardiovascular disease, less stringent targets of up to 8% or even a little higher would be sufficient, the guidelines say. This also could reduce the burden of side effects from medications.
If patients fail to maintain control of their blood sugar with metformin plus diet and exercise, treatment guidelines call for them to add a second diabetes drug. This could include Januvia, made by Merck & Co.; Takeda Pharmaceuticals Co.'s Actos; NovoNordisk's Victoza and Sanofi's insulin drug Lantus.
With hardly any trials comparing these drugs against each other on long-term benefits, the new diabetes guidelines urge doctors and patients to discuss the pros and cons of each drug. The Mayo Clinic, for instance, has developed an online tool for patients that takes account of such factors as weight change, cost, low blood-sugar risk, blood-testing requirements and side effects. Patients for whom weight gain is a concern─and that's the leading worry among diabetics, according to Mayo's Dr. Montori─may steer clear of drugs where that is an important side effect.
Typically, many diabetics progress through three or four treatment tiers, ultimately adding insulin injections to help control their blood sugar. Researchers at UT Southwestern Medical Center argue that such a graduated treatment strategy does little to change the disease process and means that patients' own insulin-producing beta cells remain continuously exposed to high blood sugar.
In a study presented last month at the annual meeting of the ADA, UT Southwestern researcher Ildiko Lingvay said two types of more aggressive treatments using insulin and drugs started when patients were initially diagnosed effectively preserved the function of beta cells in a study of 58 patients followed for three years. The regimen included three months of insulin injections combined with metformin for all patients. Then patients were randomly assigned to either the same treatment or a combination of three oral drugs, which continued for more than three years. The study had important limitations, including the small number of patients and the lack of a control group that was followed with standard therapy to compare benefits and side effects.
'At our institution we treat patients intensively from the time of diagnosis,' Dr. Lingvay says. 'We have no question this pays off in the long term.'
Other research efforts to treat patients early with insulin have had mixed results at best. In the UT Southwestern, patients on both regimens gained weight.
Gordon Weir, a researcher at Harvard-affiliated Joslin Diabetes Center, Boston, believes a strategy using short-term insulin treatment─a couple of weeks or months─to drive blood sugar back to safer levels, may eventually prove effective and become a treatment strategy.
But overall, diabetes, driven so intensely by overweight and obesity, 'is a terribly difficult problem,' Dr. Weir says. 'If we had a great treatment for obesity, that would make a huge impact.'
RON WINSLOW
〔中央社〕攝護腺癌躍升為台灣男性的第6大癌症，不少患者在排尿困難等症狀出現後，就醫才發現晚期攝護腺癌，臨床醫師發現這種癌症未必是專屬老男人的癌症。
69歲的黃先生6年前診斷出攝護腺癌，他以為攝護腺癌是高齡老人才會罹患。台中榮民總醫院攝護腺中心主任歐宴泉還曾診治過38歲的病患，患者一度誤以為是痔瘡。
衛生署癌症登記資料顯示，民國98年比97年罹患攝護腺癌人數增加410人，成長幅度超越女性子宮頸癌的71人。台北榮民總醫院泌尿科主治醫師張延驊觀察，大約3成患者發現時已是4期攝護腺癌，初期症狀不明顯，易與良性攝護腺肥大混淆，是患者疏忽的主因。
張延驊今天召開記者會建議，年滿50歲的男性應每年接受肛門指檢與攝護腺特異性抗原（PSA）的檢查，當肛檢發現疑似硬塊或PSA數值高於4時，應進一步接受經直腸攝護腺活體切片，以期早期發現早期治療。
張延驊說，1、2期的早期侷限性攝護腺癌，採取放射治療或微創手術切除是可以治癒的。
晚期攝護腺癌主要採取「男性激素去勢療法」，張延驊說，即睪丸切除手術與口服抗雄性素治療，荷爾蒙抗藥性者，可藉由化學治療減輕痛苦，第一線紫杉醇化療藥失效患者，現在多了第二線的紫杉醇化療新藥，延續生命。
歐宴泉表示，攝護腺癌轉移到骨盆腔的淋巴結及全身骨骼，採用第二線化療藥物組合，可減少30%的死亡機率，平均存活期15.1個月。
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