觀點
癌症倖存者，還是過度診斷的受害者？
·吉爾伯特·韋爾奇 2012年12月08日
新罕布殊爾州漢諾威
幾十年來，女性一直被告知，保護健康最重要的事之一，就是進行常規的乳房X光檢查。但是在過去幾年，越來越清楚的是，這些乳房X光檢查並非像吹噓的 那樣神奇。最新的證據出現在周三出版的《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine)刊登的一篇研究報告中，該研究由腫瘤學家阿爾希·布萊爾(Archie Bleyer)和我共同進行。
該研究全面地分析了美國三十年來使用乳房X光檢查的效果。在去除了內在趨勢以及使用激素替代療法的影響之後，我們發現，新增的約150萬例診斷為早期乳腺癌的病例與該檢查的引進有關。
如果說這意味着少了150萬婦女被診斷為晚期乳腺癌，那這確實是件好事。那麼，我們可以說這種篩查使確診時間提前，為這150萬名女性提供了降低死亡率的機會。
但其實，我們發現只有大約10萬名婦女免於被診斷為晚期乳腺癌。這個偏差意味着大量的過度診斷：超過100萬女性被告知她們患有早期癌症，她們中大 多數人經歷了手術、化學療法或者放射療法，來治療一種永遠都不會讓她們生病的“癌症”。雖然無從得知到底是哪些女性，但這還是構成了嚴重的危害。
然而更大的危害還是這些數據誇大了這種篩查的好處。如果不能使晚期癌症的診斷時間提前，那也就無法降低死亡率。實際上，我們發現因轉移性乳腺癌而危及生命的女性人數並沒有發生變化。
我們不應該對過度診斷帶來的傷害感到驚訝。六年前，對一項隨機試驗進行的一次長期回訪表明，通過這種篩查診斷的癌症病例里，有大約四分之一屬於過度 診斷。該研究反映出的是1980年代乳房X光篩查的情況。更新的數字乳房X光檢查會檢測出更多的異常狀況，估計過度診斷的數量也相應上升：現在，有三分之 一到一半通過該檢查發現的癌症屬於過度診斷。
有關乳腺癌篩查的好處的報道也成問題。一些80年代進行的最初試驗表明，乳房X光檢查使乳腺癌死亡率降低了25%。這個數據後來成了一種共識。然而 在過去的兩年中，歐洲進行了三項調查，得出了完全不同的結論：乳房X光檢查對乳腺癌死亡率的降低或者只有有限的影響（降低了不到10%），或者根本沒有影 響。
覺得沮喪嗎？不用。其實也有好消息：乳腺癌死亡率在美國和歐洲有了大幅度下降。但是這和乳腺癌篩查沒什麼關係。而是和治療緊緊相關。我們治療乳腺癌的手段比30年前進步多了。
隨着療法的進步，篩查的好處也就減小了。這樣想一想：因為我們能醫治大多數罹患肺炎的病人，那麼能夠提前檢測出肺炎也就沒有太大意義了。這就是為什麼我們不去預先檢查肺炎。
所以，現在我們知道：相較於我們以前的認識，乳房X光檢查對降低死亡率帶來的好處變小了，而過度診斷的危害更大了。
但是說句實話，該觀點的提出已經超過10年之久。為什麼它沒有引起更多關注呢？
原因在於，沒有其它的醫學檢查像乳房X光檢查這樣受到大力推廣——手段早已超越了說服建議，變成了誘發負罪心理，甚至是脅迫（“如果你不做篩查，我 就沒法接診。”）支持者使用了最具誤導性的檢查數據：存活率。近期，科曼(Komen)基金會的一場運動是該過程的一個典範：“早期檢測能夠挽救生命。乳 腺癌早期診斷的5年存活率是98%。否則呢？存活率會降低到23%。”
存活率必然隨早期診斷而上升：人們被診斷患有某種疾病越早，他們帶着這個診斷活得也就越久一些，即使這不能對他們的死亡時間產生一丁點的改變。而對 那些所患“癌症”但不會致其死亡的患者進行癌症診斷，也會使存活虛高——即使死亡病例數維持不變。總之，告訴所有人說他們都患有癌症，然後存活率就會飆 升。
乳房檢查的擁護者還鼓動公眾相信兩種明顯不屬實的情況。首先，他們鼓勵人們相信，每個經由乳房X光檢查確診的女性乳腺癌患者都保住了性命（想想那些 給乳腺癌倖存者的T恤，上面有一句話“乳房X光檢查能挽救生命，我就是證明。”）事實卻是，這些倖存者更可能是過度診斷的受害者。第二種說法是，一名死於 乳腺癌的患者如果能早些發現，那麼她“本來是可以得救的”。實情卻是，無論我們採取什麼措施，有不少乳腺癌是一定會致命的。
是什麼動機促使乳房檢查的支持者們採取這些策略？在很大程度上，是他們對早期診斷優點的真心信仰導致了這種結果。他們相信，乳腺癌篩查一定對女性有 利。30年前，我們剛開始推廣乳腺癌篩查的時候，他們這麼想可能是正確的。考慮到現在的已知情況，繼續這樣下去就是錯的了。讓我們原諒這些支持者，然後繼 續向前吧。
我們應該做些什麼？首要的是，說出實情：女性真的可以選擇。沒有人能否認，乳腺癌篩查確實可能幫助一小部分女性，與此同時，它無疑導致更多的女性接受了不必要的乳腺癌治療。女性必須自己權衡利弊，做出決定。
但醫務人員也可以做的更好。他們可以減少對輕微的癌症和癌前病變的關注，把更多的精力用於區分後果嚴重的癌症和無足輕重的腫瘤。我們必須重新設計乳 腺癌篩查的規程，減少過度診斷、或徹底停止全民性的檢查。可以只在可能致死的乳腺癌高危人群中實施檢查，包括對有突出的乳腺癌家族病史、或者有乳腺癌遺傳 性體質的人群中進行檢查。她們也是最有可能從檢查中獲益、最不可能被過度診斷的群體。
我還有最有一條請求：能不能不再把乳房X光檢查作為衡量我們醫療系統優劣的標準？乳房X光檢查已經開始看起來像個殘忍的笑話：說它殘忍，是因為它讓 醫生糾纏女性，直到她們順從地去檢查；說它是個笑話，是因為沒有人能表明，它是公共醫療體系的當務之急，或者是衡量醫療質量的有效標準。
可以說，對不吸煙的女性來說，乳腺癌是她們需要關注的最嚴重的癌症。當一名乳房長有腫塊的女性利用乳房X光檢查了解是否需要為腫塊擔憂時，診斷性的 乳房X光檢查就是一個重要的工具。沒有人對此持有異議。另一方面，防患於未然的乳房X光檢查至多就是個好壞參半的方案，它引發的健康問題，很可能比它所解 決的還要多。
幾十年來，女性一直被告知，保護健康最重要的事之一，就是進行常規的乳房X光檢查。但是在過去幾年，越來越清楚的是，這些乳房X光檢查並非像吹噓的 那樣神奇。最新的證據出現在周三出版的《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine)刊登的一篇研究報告中，該研究由腫瘤學家阿爾希·布萊爾(Archie Bleyer)和我共同進行。
該研究全面地分析了美國三十年來使用乳房X光檢查的效果。在去除了內在趨勢以及使用激素替代療法的影響之後，我們發現，新增的約150萬例診斷為早期乳腺癌的病例與該檢查的引進有關。
如果說這意味着少了150萬婦女被診斷為晚期乳腺癌，那這確實是件好事。那麼，我們可以說這種篩查使確診時間提前，為這150萬名女性提供了降低死亡率的機會。
但其實，我們發現只有大約10萬名婦女免於被診斷為晚期乳腺癌。這個偏差意味着大量的過度診斷：超過100萬女性被告知她們患有早期癌症，她們中大 多數人經歷了手術、化學療法或者放射療法，來治療一種永遠都不會讓她們生病的“癌症”。雖然無從得知到底是哪些女性，但這還是構成了嚴重的危害。
然而更大的危害還是這些數據誇大了這種篩查的好處。如果不能使晚期癌症的診斷時間提前，那也就無法降低死亡率。實際上，我們發現因轉移性乳腺癌而危及生命的女性人數並沒有發生變化。
我們不應該對過度診斷帶來的傷害感到驚訝。六年前，對一項隨機試驗進行的一次長期回訪表明，通過這種篩查診斷的癌症病例里，有大約四分之一屬於過度 診斷。該研究反映出的是1980年代乳房X光篩查的情況。更新的數字乳房X光檢查會檢測出更多的異常狀況，估計過度診斷的數量也相應上升：現在，有三分之 一到一半通過該檢查發現的癌症屬於過度診斷。
有關乳腺癌篩查的好處的報道也成問題。一些80年代進行的最初試驗表明，乳房X光檢查使乳腺癌死亡率降低了25%。這個數據後來成了一種共識。然而 在過去的兩年中，歐洲進行了三項調查，得出了完全不同的結論：乳房X光檢查對乳腺癌死亡率的降低或者只有有限的影響（降低了不到10%），或者根本沒有影 響。
覺得沮喪嗎？不用。其實也有好消息：乳腺癌死亡率在美國和歐洲有了大幅度下降。但是這和乳腺癌篩查沒什麼關係。而是和治療緊緊相關。我們治療乳腺癌的手段比30年前進步多了。
隨着療法的進步，篩查的好處也就減小了。這樣想一想：因為我們能醫治大多數罹患肺炎的病人，那麼能夠提前檢測出肺炎也就沒有太大意義了。這就是為什麼我們不去預先檢查肺炎。
所以，現在我們知道：相較於我們以前的認識，乳房X光檢查對降低死亡率帶來的好處變小了，而過度診斷的危害更大了。
但是說句實話，該觀點的提出已經超過10年之久。為什麼它沒有引起更多關注呢？
原因在於，沒有其它的醫學檢查像乳房X光檢查這樣受到大力推廣——手段早已超越了說服建議，變成了誘發負罪心理，甚至是脅迫（“如果你不做篩查，我 就沒法接診。”）支持者使用了最具誤導性的檢查數據：存活率。近期，科曼(Komen)基金會的一場運動是該過程的一個典範：“早期檢測能夠挽救生命。乳 腺癌早期診斷的5年存活率是98%。否則呢？存活率會降低到23%。”
存活率必然隨早期診斷而上升：人們被診斷患有某種疾病越早，他們帶着這個診斷活得也就越久一些，即使這不能對他們的死亡時間產生一丁點的改變。而對 那些所患“癌症”但不會致其死亡的患者進行癌症診斷，也會使存活虛高——即使死亡病例數維持不變。總之，告訴所有人說他們都患有癌症，然後存活率就會飆 升。
乳房檢查的擁護者還鼓動公眾相信兩種明顯不屬實的情況。首先，他們鼓勵人們相信，每個經由乳房X光檢查確診的女性乳腺癌患者都保住了性命（想想那些 給乳腺癌倖存者的T恤，上面有一句話“乳房X光檢查能挽救生命，我就是證明。”）事實卻是，這些倖存者更可能是過度診斷的受害者。第二種說法是，一名死於 乳腺癌的患者如果能早些發現，那麼她“本來是可以得救的”。實情卻是，無論我們採取什麼措施，有不少乳腺癌是一定會致命的。
是什麼動機促使乳房檢查的支持者們採取這些策略？在很大程度上，是他們對早期診斷優點的真心信仰導致了這種結果。他們相信，乳腺癌篩查一定對女性有 利。30年前，我們剛開始推廣乳腺癌篩查的時候，他們這麼想可能是正確的。考慮到現在的已知情況，繼續這樣下去就是錯的了。讓我們原諒這些支持者，然後繼 續向前吧。
我們應該做些什麼？首要的是，說出實情：女性真的可以選擇。沒有人能否認，乳腺癌篩查確實可能幫助一小部分女性，與此同時，它無疑導致更多的女性接受了不必要的乳腺癌治療。女性必須自己權衡利弊，做出決定。
但醫務人員也可以做的更好。他們可以減少對輕微的癌症和癌前病變的關注，把更多的精力用於區分後果嚴重的癌症和無足輕重的腫瘤。我們必須重新設計乳 腺癌篩查的規程，減少過度診斷、或徹底停止全民性的檢查。可以只在可能致死的乳腺癌高危人群中實施檢查，包括對有突出的乳腺癌家族病史、或者有乳腺癌遺傳 性體質的人群中進行檢查。她們也是最有可能從檢查中獲益、最不可能被過度診斷的群體。
我還有最有一條請求：能不能不再把乳房X光檢查作為衡量我們醫療系統優劣的標準？乳房X光檢查已經開始看起來像個殘忍的笑話：說它殘忍，是因為它讓 醫生糾纏女性，直到她們順從地去檢查；說它是個笑話，是因為沒有人能表明，它是公共醫療體系的當務之急，或者是衡量醫療質量的有效標準。
可以說，對不吸煙的女性來說，乳腺癌是她們需要關注的最嚴重的癌症。當一名乳房長有腫塊的女性利用乳房X光檢查了解是否需要為腫塊擔憂時，診斷性的 乳房X光檢查就是一個重要的工具。沒有人對此持有異議。另一方面，防患於未然的乳房X光檢查至多就是個好壞參半的方案，它引發的健康問題，很可能比它所解 決的還要多。
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