中國醫改海外獲好評：牆內開花，牆外更香

中國醫改海外獲好評作者：北京大學國家發展研究院陳秋霖為英國《金融時報》中文網撰稿

權威醫學雜誌《柳葉刀》上月刊發了一期中國專刊，對中國醫改三年的進展和初步成效進行了分析和評價。 2011年10－12月，摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心也相繼發布中國醫改進展評估報告。這表明中國醫改確實產生了全球影響。
總體而言，國際學術界和政策界，對中國醫改的進展和階段性成果給予了較高評價。但對於三年醫改的成效，中國國內卻存在一些不同觀點，有的甚至認為三年改革不成功，回到了起點。結合最近發生的多起醫生遭受傷害案、藥企被爆使用“毒膠囊”事件，以及有的地方醫院不收醫保病人等新聞，人們質疑醫改的成效，也理所當然了。
於是，我們不禁要問：為什麼中國醫改牆內開花，看上去卻是牆外更香？
本文先要探討的是為什麼牆外那麼香？正如筆者在FT中文網發表的上一篇文章（《中國醫改要避免“輪迴”》）中所說，中國醫改最受國際肯定的是其確定的改革方向。 《柳葉刀》的這期專刊中，有兩篇文章是對中國醫改的總體評價，文章通過對改革重點任務進行評估，也指出中國醫改正沿著正確的方向前進。這和其他幾個機構的評估結論相吻合。確定改革方向對醫改的重要意義，筆者已經在上述文章中闡述。本文要談談，為什麼中國的醫改方向會得到廣泛的國際肯定？
中國本輪醫改在方向上的最大調整，是改革目標向健康回歸，將健康作為醫療衛生體制改革、醫療衛生體系重構的最終目標。正是基於這樣的定位，才引出了公共醫療衛生公益性和政府主導、政府和市場相結合的改革基調，才制定了當前更強調公平、向農村和基層傾斜的改革策略。
如果說“公益性”、“政府主導”這些常見於文件和媒體的名詞不夠具體，還沒有得到廣泛共識，那麼政府重拾在醫療衛生領域的責任，在醫療籌資保障、公共衛生服務、藥品流通使用和基層衛生服務體係等方面都開展了配套工作，是有目共睹的。至少政府醫療衛生投入的增加，是不爭的事實。雖然中國公共財政支出中衛生支出的比重遠低於國際平均水平，甚至低於低收入國家平均水平（10%左右），但新醫改以來，這一比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年的5.8%。中央財政支出中，衛生支出的比重也逐步提高，2011年達到3.1%。雖然這一比例和國際比較也仍然很低，但是畢竟2006年之前只有0.2%左右，我們能看到進步。
《柳葉刀》的文章說政府的責任得到強化，我想“重拾”更準確。同時，“保基本”、“強基層”被作為改革的重點，資源向長期被忽視的農村、基層傾斜，農村、貧困地區以及弱勢群體得到優先保障，基層醫療衛生服務體係得到重構和改善。 《柳葉刀》文章發現，三年醫改以來，醫療衛生服務的可及性和公平性發生了積極的變化，為實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的改革目標奠定了基礎。
這樣的改革方向定位，正是國際醫療衛生製度發展的趨勢，是世界衛生組織等國際機構近年來對各國醫療衛生改革的期待。
粗略分一下，現代醫療衛生製度的發展經歷了三個思潮。第一個思潮是二戰以後將覆蓋全民的醫療衛生服務和保障作為國家福利。作為資本主義市場經濟的一種自我調整，二戰後歐洲國家紛紛建立起國家福利體系。這一思潮到1960年代達到一個新的高潮，成為當時社會運動的一個分支。加拿大建立了全民醫療保險體系，美國建立了針對老人和窮人的聯邦醫療保險和窮人醫療救助制度。這個思潮一直延續到1970年代末，1978年《阿拉木圖宣言》提出了人人享有衛生保健的目標。但這條路還很漫長。
進入1980年代，受激進主義和新自由主義經濟政策的影響，全球醫改也進入第二個思潮，競爭成為改革的主旋律，商業化、契約化、分權化、私有化等市場化改革策略在各國得到不同程度、不同範圍的實踐。作為對新凱斯主義和國家福利制度的一個反思和調整，這些政策有利於提高醫療衛生體系的效率，尤其是醫療衛生機構的微觀運行效率。但矯枉過正，很多政府卸去了在醫療衛生領域本應承擔的責任。這些市場化的改革，卻沒有提高很多國家醫療衛生體系的宏觀效率——以較低的投入獲得更大的健康產出，甚至離這一根本目標更遠了。
之後，全球醫改進入了第三次浪潮。從2000年世界衛生報告對全球醫療衛生體系的績效進行排名開始，之後的世界衛生報告的主題又開始回到《阿拉木圖》宣言的理想，強調人人享有、全民覆蓋，強調初級衛生保健，強調政府在醫療衛生領域的責任。
中國醫改正朝著這些方向努力，無疑是最佳的觀察案例之一，筆者認為，甚至可以去掉這個“之一”。因為中國是人口最多的發展中國家，又是一個轉型中的大國，中國的改革經驗和教訓可為其他國家借鑒，因此，《柳葉刀》這期專刊還配發了《從中國的衛生體系中可以學到什麼》的主編按語。
同時，中國在健康和醫療衛生方面的國際形象，也發生過顛覆性的變化。 1978年的阿拉木圖會議上，中國作為探索人人享有衛生保健的典範，被推為榜樣；而30年後，在2008年的《世界衛生報告》中，中國卻已然是一個突出的負面典型，一個“壞孩子”。從政府提供服務模式到明顯的利益驅動提供服務模式，中國的醫療衛生體制經歷了兩個截然相反的發展階段。國際上期待，從2009年啟幕的中國醫改，可以找到一條更合理的政府和市場相結合的中國醫改道路。我們也可以做同樣的期待。
筆者將在下一篇文章裡，探討為什麼“牆內不那麼香”的問題。
（注：作者為北京大學國家發展研究院博士後，曾任斯坦福大學亞太問題研究中心比較衛生政策研究員。本文僅代表作者本人觀點。）
本文編輯劉波bo.liu@ftchinese.com