觀點
青春期焦慮症和大腦發育有關
理查德·A·弗里德曼 2014年08月01日
Gary Panter
在我們的文化里，青春期幾乎是冒險、情感鬧劇和各種出格舉動的同義詞。直至近期，人們普遍從心理學角度來解釋青春期焦慮。從發育的角度來看，青少年面臨一系列社交和情感上的挑戰，比如開始與家長分離、爭取同齡夥伴的接納，同時塑造自已的身份認同感。不需要精神分析專家，大家便可以發覺，這些轉變都會觸發焦慮。
不過，人們現在才發現，青春期還有鮮有人了解的較為陰暗的一面：在青少年階段，焦慮和恐懼會激增。主要由於大腦發育的劇烈變化，相比兒童或成年人，青少年總的來說要面對更多的焦慮與恐懼，而且更難了解自己怎樣才能不那麼害怕。
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大腦不同的區域和溝回以截然不同的速度發育成熟。現在人們已經發現，處理恐懼的大腦迴路——也就是杏仁核——比負責推理和執行控制的額前皮質要提前發育很多。這意味着，青少年的大腦有較強的感知恐懼與焦慮能力，但在需要冷靜推理時，卻發育得不那麼充分。
你也許會問，既然青少年感知焦慮的能力有了如此大的提升，為什麼同時他們還這麼喜歡追求新奇，渴望冒險呢？這兩種特質貌似是水火不相容的。部分原因在於，大腦的獎勵中樞和恐懼迴路一樣，都是先於額前皮質開始發育。青少年做出的許多冒險行為由額前皮質驅使。這種行為悖論也有助於解釋，為什麼青少年特別容易受到身體和心理上的創傷。青少年的前三位殺手分別是事故、兇殺及自殺。
大腦發育的時間差對於我們理解及治療焦慮，具有重大的意義。它意味着，給焦慮的青少年進行精神治療，比如認知行為治療，教育他們不要畏懼，可能起不到多少效果，而目前這種治療恰恰在青少年身上廣泛採用。
在年輕人使用興奮劑的比例日漸升高之時，對大腦發育的發現也應該令我們三思而行，因為這類藥物有可能惡化焦慮癥狀，使得青少年更難以遵照發育學的規律行事，那就是學會在適當的條件下不再怯懦。
作為精神科醫生，我治療過很多患有不同類型焦慮症的成年人，幾乎所有人都能將問題追溯到他們的青春期。通常他們都表示，自己童年的平靜被青春期的焦慮粗暴地打破。對於當中很多人來說，這樣的焦慮難以言明，也無從知曉從何而來。
當然了，多數青少年沒有惡化到患上焦慮症的程度，而是隨着邁入成年，在25歲左右時額前皮質發育成熟，取得了調節恐懼感的能力。但在美國，高達20%的青少年也確實得了可確診的焦慮症，比如廣泛性焦慮症(generalized anxiety)或驚恐發作(panic attack)，而這很可能是由遺傳因素和環境影響共同作用的結果。焦慮症和危險行為（兩者均反映大腦發育脫節）的發生率多年來一直相對平穩，在我看來，這說明生理因素起到很重要的作用。
我的一位病人是個32歲的男性，他回憶說，自從步入青春期，他就對參加社交聚會感到焦慮。「我會發自內心地感覺不舒服，就好像我跟屋子裡的其他人說的都不是一種語言那樣，」他說。他並不是不喜歡身邊有人陪伴；而是他感覺跟大家聚在一起是件危險的事情，儘管從理智上他知道這並不是真的。他很早就找到了一種策略來應對這種不適，那就是酒精。只要喝了酒，他就能放鬆下來，跟大家相處。現在，他已經接受了幾年治療，並且戒了酒，可仍然有點社交恐懼的焦慮癥狀，而且在社交時也仍然渴望能喝一杯。
當然了，我們每個人都會有焦慮感。在身處險境時，它和其他感受一樣，都是種自然的情緒反應。而焦慮症的標誌是，即使在各種威脅都消退已久，置身安全的場所中時，揮之不去的焦慮感仍然會引發強烈的不安，干擾人的正常機能。
最近我們了解到，年齡在青春期的人會表現出更強烈的恐懼反應，而且難以學會如何不那麼害怕。威爾·康奈爾醫學院(Weill Cornell Medical College)和斯坦福大學(Stanford University)的科研人員運用腦部磁共振成像研究發現，青春期的人看到恐懼的面部時，他們大腦杏仁核的反應比兒童和成人都更為強烈。
杏仁核是埋藏在大腦皮層深處的區域，對衡量及應對恐懼感至關重要。我們還來不及仔細思考時，它就已經開始傳遞和接收額前皮質發出的危險警報了。設想一下，當你在林間遠足時，突然看到眼前有樣東西好像是蛇，剎那間你體內的腎上腺素就會狂飈。這種瞬間產生的恐懼感是你的杏仁核在發揮作用。隨後你定下神來，再看一眼，這回你的額前皮質通知你，這只是一根人畜無害的木棍。
這樣一來，恐懼迴路就成為雙向道。儘管在免於杏仁核接受恐懼警報方面我們只具備有限的控制力，但我們的額前皮質可以有效施加自上而下的管控，賦予我們更精確評估環境風險的能力。由於在大腦中，額前皮質是最後一批發育成熟的部位之一，青少年調節情緒的能力要遠遜於成年人。
焦慮與焦慮症的核心便是對恐懼的認知。這種認知的原始形態可以令我們在具體事件，與可能預示着危險的特定信號，以及環境間建立聯想。舉例來說，早在生活在熱帶草原時，人類也許就已經認識到草叢裡的一陣窸窸窣窣，或者群鳥剎時間驚飛，也許是掠食動物靠近的信號——因此根據這種提示逃到安全地帶。如果沒有辨識這類危險訊號的能力，我們在很久以前就已經成為猛獸的盤中餐了。
可是，一旦先前的提示或環境已經轉危為安，我們就應當有能力對之做出重新評估，並抑制習得的恐懼聯繫。患有焦慮症的人則難以做到這一點，因此在不存在威脅的情況時仍然持續感到恐懼——通常就被稱為「焦慮」。
我最近接診的另一位病人是個23歲的女性，她描述說自從小時候收看了一條關於哮喘病的廣告後，就開始出現焦慮癥狀。「它讓我毫無來由地覺得極度憂慮，在看到廣告不久後，我就出現了一次驚恐發作，」她說。在快到20歲時，她特別害怕靠近露宿街頭的人，明知「這樣毫無道理，簡直是瘋了，」但每當靠近他們時，她還是會屏住呼吸。
B.J.凱西(B.J. Casey)是心理學教授，擔任威爾-康奈爾醫學院塞克勒研究所(Sackler Institute at Weill Cornell Medical College)所長，他曾研究過一組兒童、青少年和成年人的恐懼心理。研究對象在看到一塊塗上顏色的正方形同時，聽到了令人反感的噪音。原本作為中性刺激物的塗色正方形因此與讓人不舒服的聲音聯繫在一起，產生的恐懼反應與單純由噪音引起的反應類似。凱西博士與她的同事因此發現，受試者在恐懼制約的獲得方面並無差異。
不過，當凱西訓練受試者消除塗色正方形和噪音間的關聯時——這個過程稱為恐懼消退——出現了截然不同的反應。在恐懼消退環節中，受試者反覆觀看塗色正方形，而這次不再有噪音出現。於是，作為條件刺激物的正方形漸漸失去了激發恐懼反應的能力。凱西博士發現比起兒童和成年人，青少年更難「消除」塗色正方形和噪音間的聯繫。
事實上，青少年難以認識到此前惹人憎惡的信號如今已經變中性和「安全」了。如果你視青春期為探索的階段，年輕人在此期間培養出了更強烈的自主性，那麼，增加對恐懼的承受力，對危險環境保持更堅固的記憶，就成為一種適應力，能帶來生存優勢。其實在人類中存在的杏仁核和前額皮質發育差距，在哺乳動物中是常見的，這意味着這種發育差距實則是一種進化優勢。對青少年焦慮的神經發育基礎的全新理解，對於我們治療焦慮症患者有着重要意義。目前在治療焦慮症方面，使用最廣、也最受實證支持的是認知行為治療，它屬於消退學習，在治療中，曾被患者視作恐懼刺激物的事物在一個不存在任何危險的環境中被反覆呈現。比方說，如果你原先害怕蜘蛛，就需要在一個不會帶來悲慘後果的環境中逐漸接觸蜘蛛，因此漸漸拋棄蛛蛛恐懼症。但這裡存在一個悖論：青少年患焦慮症的風險較高，部分原因在於他們欠缺成功抑制恐懼關聯的能力，同時，正因為欠缺這種能力，像認知行為治療這一類的脫敏療法對他們的效果可能最差。
這就給臨床帶來了巨大的挑戰，因為年輕人通常愛冒險，更容易直接因其行為而受到創傷，更不消提那些曾經歷過伊拉克和阿富汗戰爭恐懼影響，或曾面對過紐頓或奧羅拉大規模槍殺案的年輕人了。當中的很多人情況可能會惡化，發展為創傷後應激障礙，這種綜合症從本質上來說是習得性恐懼的一種形式。現在我們有充分的理由認為，單純使用暴露療法，對他們也許不是最佳治療手段。近期一項對於患焦慮症的兒童和青少年的研究發現，只有55–60%的受試者對單一的認知行為療法或抗抑鬱葯有積極反應，但如果聯合使用這兩種治療方案，有積極反應的比例則可上升至81%。而另一項研究的初期證據表明，青少年相比兒童或成人，對認知行為療法的反應較差。
這並不是說認知療法對青少年無效，而是由於青少年相對較難學會無所畏懼，當單獨使用時，它可能未必是最有效的治療手段。
此外，對於這群焦慮的青少年，還有其他隱憂：這個人群使用像利他林(Ritalin)和阿德拉(Adderall)這類精神興奮葯的比例在急速上升。理論上，興奮類藥物對焦慮的青少年的正常發育曲線可能產生負面影響。
根據衛生保健數據公司IMS Health的數據，在2002年到2012年間，興奮劑的處方葯銷量增長了超過五倍。這個問題值得關注，因為人類和動物實驗都已經證明興奮劑可增強學習能力，尤其是對恐懼制約的習得能力。跟帶有強烈敢情的經歷一樣，興奮劑也會導致去甲腎上腺素——它是腎上腺素的近親——在大腦中狂飆，並促進記憶形成。這就是為什麼我們很容易忘掉自己的鑰匙放在哪裡，卻永遠不會忘記被人攻擊的細節。
隨意使用興奮劑是否會削弱青少年抑制恐懼習得的能力——這是發育的一個正常組成部分——令他們在成年後更加易於擔心受怕？對於青少年時期受到創傷的人，興奮劑是否會在不經意間增加他們患創傷後應激障礙的風險？事實上，我們對此一無所知。
然而我們知道的是：青少年並不是不負責地追求新奇、貪圖冒險；他們特別易於受焦慮影響，難以消除對危險經歷的恐懼。家長需要認識到，子女將可能出現青春期焦慮，並應當提醒子女——以及他們自己，孩子將會長大，很快就會遠離這些困擾。
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