台鐵太魯閣號的事故應該歸咎於誰?或是否真的能夠事先預防?沒有簡單的答案。因為這次的事故並非列車本身機械故障、也非司機員或台鐵調度人員的疏失,甚至不是因為軌道或號誌、通訊系統故障造成,而是一個外部的事件導致——一起工程車滑動的「小事件」。
無論如何,不管這輛工程車是怎麼滑下去的,這件事情本身其實是可以預防的。而最大的問題,或許在於整個社會對「安全文化」的缺乏重視:
「安全」不是靠運氣:太魯閣號事故後,如何反省台灣的安全文化?|單信瑜/鳴人堂|獨立評論
(編按:本文最早發表於4月3日,後續調查更新情況
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這是文化的問題。
海恩法則,是航空界關於飛行安全的法則。
根據海恩法則,這個世界上絕對沒有巧合。
海恩法則說:任何不安全事故都是可以預防的。
它指出每一起嚴重事故的背後,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。
而解決重大事故發生的危機,就必須從最基本的面對「危險事件以及不規則狀況 (dangerous events and irregular looks, DEVIL)」開始。
這就是所謂安全文化的建立。
因為這個國家的螺絲鬆了,所以我們看到軍機、鐵路一再的出事,環境、治安持續惡化,我們國家整體的、基礎的專業治理正在逐漸崩壞。
從海恩法則談臺鐵普悠瑪失事的結構性問題 - 科學月刊Science Monthly
去(2018)年10月21日,發生在宜蘭
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