2015年2月8日 星期日

復興航空空難:飛安會:正常一號發動機被關掉;不完美的總和(蘋論),呼籲民眾拒搭復興航空



復興航空GE235空難發生至今已進入第5天,搜救行動持續進行中。民航局表示,截至上午10點,仍有3名旅客失蹤,分別是楊榮添、張曉濱(中國籍)、陳仁泰(中國籍),3人皆為男性。今天上午7時搜救行動持續展開,搜救小組除了使用金屬探測器外,全台各地的潛水協會也相繼到場,以「一字形」人龍搜索,盼能盡速找到剩餘的3名失蹤旅客。
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2015年02月05日17:27
復興航空墜毀基隆河,目前以造成32人死亡,15人送醫治療,消基會今表示,過去13年來復興航空已11起空安事件,造成82人罹難、11人失蹤,國內飛航起降的航空公司應在一年內提出「空安白皮書」及「飛行履歷」來改善飛安,民眾也應拒搭復興航空。


消基會今召開記者會痛批政府飛安制度荒腔走板,歷經多次飛安事件還不能得到教訓,同時表達對機師的不捨與敬意。過去幾年間,國內空安事件已造成850人罹難,消基會認為民航局責無旁貸,應該要求國內飛航起降的航空公司提出「空安白皮書」來改善飛安。

消基會說,國外機師只要對飛機安全有所疑慮即可停飛,從這次的飛安事件來看,台灣的機師根本沒停飛權利,違反專業自主原則。此外,航空公司如何擺脫「因人情壓力而放飛的情形」值得探討。飛安問題一再發生,但我國民代看似無關痛癢,立法院交通委員會應該立即召開檢討會議。

此外,消基會指出,航空公司的現場管理都是「以筆記錄」,發生意外後容易發生掩蓋事實或滅證的情形,因此建議地勤管理的「飛行履歷」,以雲端資訊系統詳載所有可能風險以加強監督及追蹤列管。在航空公司提出飛航白皮書前,呼籲民眾拒搭復興航空。(蔡孟修/台北報導)

蘋論:不完美的總和


 
復興航空班機墜毀基隆河,3天來已有上百篇文章從各個角度評論此事,包括主張遷移松山機場等。人們心中最大的疑問是;去年同型班機才剛墜毀澎湖,為什麼沒有記取教訓,又讓悲劇重演?復興航空感染機瘟了嗎?此型飛機應該要永遠停飛,而不是等鋒頭過去後,再悄悄拿出使用。
復興航空此次失事的ATR72-600型班機,一度被中國飛安專家形容成「小馬拉大車」,動力不足。不過新加坡航空刊物《Flightglobal》亞洲區主編華德隆(Greg Waldron)卻認為,該型客機是全球最受歡迎渦輪螺旋槳飛機中的最新機型,甚至以安全和可靠著名。
但過去21年間,ATR72型班機共出過21次意外,復航竟佔了4次。我們的問題是:為何別人開沒太大問題,交到台灣的航空公司,問題卻層出不窮?
上個世紀成熟的汽車、火車、輪船和飛機代表著工業革命第一次機械時代的成績單,非常亮眼偉大;但是這些機器在人類開始進入第二次機器時代前,仍然進化的不夠完美,人類每天傷亡於汽車、火車、輪船、飛機的事故,依然多得嚇人。美國每年光是死傷於汽車車禍的人數就5萬多人,等於打了10年越戰的美軍陣亡人數。飛機事故、火車意外、船難也時有所聞,說明了人類對機械的控制和掌握並不完美。 

注意員工情緒管理

當然,此次空難除了機械問題還有人為失誤,這是兩個不完美的總和。人為失誤並不是3名駕駛員的問題,而是復興航空企業文化的問題,例如機師過勞、士氣低迷(去年空難後的效應)、人員跳槽等,往往因出事後的情緒沮喪,而導致另一次的事故。此刻復興航空要注意員工的情緒管理,避開惡性循環(空難-沮喪-空難)的漩渦。
機器的不完美反映的是人類的不完美,那我們對即將來臨的第二次機器時代(人工智慧機器人)恐怕不能歡欣鼓舞,不完美的智慧機器人會如何報復製造它的不完美人類,是可以好好想想。 

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這則說明我的一個困惑。






美飛安專家:1具引擎可飛 不至於墜機

復興航空空難引起國外媒體關注。路透



2015年02月05日12:17



針對復興航空空難,美國廣播公司(ABC)飛行專家及軍事顧問甘亞德(Steve Ganyard)表示,根據行車紀錄器拍到的復興航空墜機畫面,非常清楚地看到這就是「標準的熄火,無法拉升」。針對復興航空駕駛在失事前曾表示,1具引擎失靈。甘亞德認為,畫面看來的確是引擎失靈。

他表示,當飛機只有1具引擎運作時,很多時候飛機就會速度太慢,然後熄火,機身會朝一邊傾斜,「復航看起來是左邊先傾斜」。

不過他也強調,1具引擎失靈,不足以構成飛機失事原因,「1架雙引擎飛機即使只有1具引擎運作,還是可以飛得非常好。若是說因為引擎失靈導致失事,完全不合理」。(韓政燕/綜合外電報導)


*******飛安會:正常一號發動機被關掉


(更新:新增飛安會記者會內容)

針對此次復航空難,飛安會今下午開記者會說明。飛安會執行長王興中表示,飛機起飛時兩具發動機都是好的,二號引擎起飛後出問題發出警告,另一號發動機被切斷油門,沒有自動功能,是人為控制,但飛安會現在不會去討論是誰去關掉的,但當時廖建宗是坐在駕駛艙左座,是主控。

王興中強調,正常一號發動機不會自動關掉,但數據上它是被關掉的,但飛安會現在不會說是誰關掉的,另復興失事飛機有長達1分多鐘是兩具引擎失效的。該機的二號發動機(右發動機)在高度1200呎產生一個自動順槳(某個系統使其自動順槳),飛機系統會提供駕駛警告,告知二號發動機有問題,二號發動機失效,接著一號發動機油門被慢慢收回來,被關掉,反倒二號發動機有被推動和加油門,最後駕駛嘗試著要重新啟動一號發動機,但還沒完成完整的啟動動作,最後重啟發動機無效。

飛安會表示,該機起飛1分鐘後駕駛艙傳出警告聲響,疑似發動機就發生狀況,3分鐘內有5個點出現失速警告。王興中表示,發出5次失速警告時的飛機高度,第1次53分10秒高度在1600呎,第2次53分56秒高度在700呎,第3次54分06秒高度500呎,第4次54分13秒高度也在500呎,第5次54分24秒高度在300呎,王興中表示,飛機飛行高度在500呎維持了一段時間。

王興中表示,調查事實資料出來後,最近如果有發現在飛安上有立即需要改善的,會立刻對ATR機隊或復興航空發出「期中飛安通告」,不會等到整個調查結束,但目前沒有要發布飛安期中報告。

飛安會新聞稿表示,今年2月4日復興航空公司一架ATR 72-600型機,國籍標誌及登記號碼B-22816,班機編號GE 235航班,於10:51由松山機場起飛執行載客任務,機上載有正、副駕駛員各1人、觀察員1人、客艙組員2人、乘客53人,共計58人。該機於松山機場起飛後墜入基隆河。依據空難中央災害應變中心於本日發布之最新資訊,目前死亡人數為35人,尚有8人未尋獲。

飛安會於2月4日接獲交通部民用航空局通報後,立即組成GE235專案調查小組前往事故現場。調查組織成員包括飛航安全調查委員會、交通部民用航空局、復興航空公司、法國失事調查局BEA、航空器製造公司ATR、加拿大事故調查局TSB、加拿大交通部及PWC發動機製造公司PWC等計約38人。GE235專案小組分為飛航操作、適航維修、殘骸、紀錄器、生還因素、航管/氣象等六個分組等共計38人。

本案紀錄器分組已於2月4日取得座艙語音紀錄器及飛航資料紀錄器,連夜完成紀錄器資料下載、時間同步及解讀(該機座艙語音紀錄器(CVR)具備2小時記錄能力,固態式飛航資料紀錄器(Solid-State Flight Data Recorder, SSFDR),共記錄約750項參數;已打撈上岸殘骸於已完成定位及結構損壞評估記錄後,包括漂流及散落殘骸集中安置於空軍松山基地指揮部;其他各分組調查進度已公布於本案前調查進度新聞稿。

飛安會提供當時的資訊如下:
GE235班機於臺北時間10:51:13獲松山塔臺頒發起飛許可。
起飛後並於10:52:33.8時接獲塔臺請求連繫臺北近場臺。
近5秒後(10:52:38.3時),駕駛艙出現主要警告聲響。
組員隨即於10:52:43.0時提及將一號發動機油門收回。
10:53:00時開始討論發動機熄火程序。
約6秒後(10:53:06.4時),飛航組員再次提及收回一號發動機油門,並確認二號發動機熄火。
10:53:12.6時至10:53:18.8時,駕駛艙第一次出現失速警告聲響。
10:53:19.6時,組員提及一號發動機已經順槳並斷油,約兩秒後再次出現失速警告聲響。
飛航組員於10:53:34.9時向松山塔台呼叫mayday並告知engine flameout。
10:54:09.2時,組員多次呼叫重新開車。
10:54:34.4時駕駛艙出現第二次主要警告聲響,0.4秒後紀錄器錄到不明聲響。
飛航紀錄器於10:54:36.6時停止記錄。(生活中心/台北報導)

關錯引擎墜機 國外屢有先例



飛機關錯引擎發生空難的事件屢有先例,最出名的就是英倫航空1989年的墜機案例,當時飛機左引擎起火故障,機長卻關掉正常的右引擎,造成47人喪生,79人受傷。

1989年1月墜毀在英國倫敦西北方的英倫航空(British Midland International)BD092班機,調查人員發現,機長聞到引擎的燒焦味道,立刻直覺判斷是右引擎出問題,因為以前的737幾乎全由右引擎供應駕駛艙的空氣,副機長檢查儀表板時也誤認右引擎故障。但他們駕駛的新款737-400卻已改用兩具引擎同時供氣,味道其實是從左引擎傳出。兩人都判斷錯誤,導致墜機。

此外,1993年4月,尚比亞空軍一架DHC-5D型雙引擎螺旋槳運輸機,運送足球國家隊參加比賽時墜毀。調查結果顯示機員因為過度疲勞,加上指示燈號故障,也是在左引擎故障下誤關右引擎。

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